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Der Risikopatient Ja - auch das gibts! Dabei handelt es sich um Patienten, die unsere spezielle Aufmersamkeit erfordern - entweder sie leiden an einer speziellen Erkrankung wie z.B. KHK, Asthma, usw. oder sie bekommen spezielle Therapien (z.B. Bisphosphanate, Bestrahlung...) oder sind einfach nur schwanger ;-)
ORALE MEDIZIN
Diagnosefindung
1. Beobachtung (sehen, hören, fühlen)
Medikamente, Mangelerkrankungen
2. Anamnese
v kardiovaskuläre Belange
v Respiratorische Belange
v GI -``-
v Zentralvenöse und ophthalmologische -``-
v Renale/urogenitale -``- (inkl. SS)
v Endokrine -``-
v Infektionen
v Allergien
v Medikamente
Ad Allergien
Fam. Disposition?
Vorgeschichte?
Allergiepass?
Bei VerdachtàAbklärung
LA ohne Konservierungsmittel
Ad Epilepsie und Anfallsleiden
Wie häufig sind die Anfälle?
Wann finden sie statt?(ggf Termin danach ausrichten)
Ausprägungsgrad?
Bei instab. Situationà Rücksprache mit behandelnden FA
Medikamente unverändert einnehmen
Stressfreie Situation schaffen (bei der Behandlung)
Alter Patient
Anamnestische Fragen
Medikamente
Komorbidität
Spitalsaufenthalte/aktuelle Befunde
Risiken
Medikamenteninteraktionen (Cephalosporine führen ev zu Kreuzreaktionen)
Toxizitätsgrenzen
Prophylaxe
Dosierungsreduktion
Interdisziplinäre Planung von OP
Mögl kurze Eingriffe
Diabetes mellitus
Hyperglycämisches Komaà schwer zu behandeln…Notarzt!!
Hypoglycämieà leicht zu diagnostizieren und zu therapieren
Glaukom
Vorsicht mit ADRENALIN (max. 1:200 000)
Keine adrenalinhöltigen Retraktionsfäden (relative KI)
Gefahr der Auslösung eiens Glaukomanfalls
Hämatologische Erkrankungen
Zeichen für hämatologisch Erkrankungen sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Blässe, KG Verlust, Blutungsneigung
!!Erhöhte Infektionsanfälligkeit!! Dh Rücksprache mit behandelnden Arzt; bei op. Eingriffen AB-Prophylaxe!!
Hypertonie
Gefahr einer hypertensiven Kriese, Herzinfarkt
Ggf Absetzen der Behandlung
Hypotonie
Va bei zarten jungen Frauen
Erhöhte Kollapsneigung
Ggf Sympathomimetika (zb Effortil) verabreichen
Der kardiale Risikopatient
= Patienten mit
1.Koronalen Herzerkrankungen (ischämischer HK)
àThrombozytenaggregationshemmer (Ass, Plavix)
àStents
Cave: RR-Anstieg, Tachykardie
Schmerz, Angst, Vasokonstriktion
Vorgehen bei Patienten mit KHK:
ANAMNESE!!
Medikamente? ( Thrombo Ass, Plavix nicht absetzten!! Ev Rücksprache mit Internisten)
Akutmedikamente sollte der Patient dabei haben (Nitrosray)
Stressfreie Behandlung
Vasokonstriktoreinsatz sollte gering sein
Blutstillende Lokalmaßnahmen
2.Herzklappenerkrankungen
3.Flimmerarrythmie
Antikoagulantien NICHT absetzten
Vor chir eingriff INR/TT bestimmen
Ist der Grund für die Flimmerarythmie eine Klappeninsuffizienz oder Myocarditis muss vor dem Eingriff eine Endokarditisprophylaxe erfolgen!!
Der antikoagulierte Patient
Vorhofflimmerarythmie (VHFA)
Mechanische Herzklappe
Cardiale Myopathie (CMP)
KHK_Bypass Z.n.Thrombembolie
Markumarpatienten sind meist in solchen Bereichen eingestellt, dass man alle oralchir. Eingriffe durchführen kann! INR bestimmen, ggf Rücksprache mit Internisten
Der Patient mit Endokarditisrisiko
Ø St.p. Klappenersatz (mechan. oder biolog)
Ø St.p. Klappenrekonstruktion mit alloprothetischem Material
Ø St.p. infektiöse Endolkarditis= HOCHRISIKOPATIENT
Ø Angeborene Herzfehler
Ø Herztx Patienten
AB Prohylaxe: 1 Stunde vor dem Eingriff AB Gabe
AB Prophylaxe vor jedem Eingriff in den Sulcus mit voraussehbarer Blutung
Bei Fadenlegen, Matrizenlegen ist eine AB Prophylaxe nicht zwingend notwendig.
Bei Endo nur dann, wenn überinstrumentiert wurde
!!Pat. darauf hinweisen, dass eien optimale Mundgesundheit und Hygiene dringend notwendig ist!!
AB SCHMEMA
Ohne Penicillinallergie:
Amoxicillin p.o. 60 min vor Eingriff (zB Augmentin)
Erwachsene < 70kg : 2g
> 70kg : 3g
Kinder 50mg/kg KG
Mit Penicillinallergie
Clindamycin p.o. 60min vor Eingriff (zB Dalacin C)
Erwachsene 600mg
Kinder 15 mg/kg KG
Patienten mit Blutgerinnungsstörungen in der zahnärztlichen Praxis
Physiologische Blutstillung
GefäßwandverletzungàThombozytenaktivierung/aggregationàweißer Thrombus (reversible Aggregation)
Gerinnungskaskadeà ThrombinàFibrinàEinschluss von Blutzellen und Retraktionà
„roter Thrombus“ (irrevers. Aggregation)
Einteilung der Gerinnungsstörungen
Angeboren Erworben
-Hämophilie A+B -Medikamentös Bedgt (Antikoagulantien,
-Von Willebrand Jürgens Syndrom Thrombozytenaggregationshemmer)
-Leberfunktionsstörungen
-Störung der Blutblättchen(Zahn/Funktion)
Hämophilie A+B
Sog. Subhämophilien werden erst im Rahmen zahnärztlicher Behandlungen erkannt!
Von Willebrand Jürgens Syndrom
!!!KEINE CHIR: EINGRIFFE OHNE STELLUNGNAHME BZW THERAPIEEMPFEHLUNG EINER SPEZIALAMBULANZ!!!
Medikamentös bedingte Gerinnungsstörungen
ØAntikoagulantien
ØASS
Ø Antirheumatika
Ø Antibiotika
Orale Antikoagulantien
Cumarinderivate führen zur Abnahme gerinnungsfähiger Faktoren im Blut, sodass die Gerinnungskapazität verringert wird.
Der indiv. Gerinnungsphysiologische Zustand des Patienten wird anhand der INR überwacht und im Antikoagulantienpass vermerkt.
INR ( International Normalisierte Ratio)
INR 1 = Normalwert
INR 2,0 bzw 3,0 entspricht einer 2- bzw 3-fach verlängerten Blutungszeit im Reagenzglas
Dh im Gegensatz zum Quickwert nimmt die INR mit steigender Gerinnungshemmung zu
Weitere Blutstillende Maßnahmen
v Intraoperativ(WSR) : zb Knochenwachs+Ca-Alginatvlies
v Biopolymere zur Alveolartamponade (zb Ethisorb)
v Weichbleibend unterfütterte Tiefziehschiene oder Kunststoffprothese
v Postop. Verhaltensregeln
v Beobachtung bis Blutung steht, Kontrollen!
Therapeutische Maßnahmen bei Nachblutungen
1. Oberkörper hochlagern, Kühlung, Auifbisstupfer
2. Zelluloseauflagerungen, Aufbisstupfer
3. Blutstillende Naht
4. Op. Wundrevision, Kollagenvlies, Naht
5. Zusätzlich Fibrinkleber
6. +Substitution von Gerinnungsfaktoren
Wechselwirkungen von Medikamenten
Empfohlene Maßnahmen
A) Allgemeinmaßnahmen
--NSAR eher meiden; gerinnungsneutrale Analgesie
--AB nur bei Infektion / Endokarditisprophylaxe
--postop. Observanz bis Blutung stht / KO
--Aufklärung über postop. Verhalten
B) Lokale Maßnahmen
--Vasokonstriktorhaltige LA, atraumatische Applikation
--mögl. Atraumatische OP
--Kollagentamponade
--Oxidierte Cellulose (Tabotamp)
--atraumatische resorb. Naht
C) Besondere Maßnahmen
--Vasopressinanalogon (Desmoprissin)
--Tranexamsäure (Cyclokapron)
--Faktorensubstitution
--Thrombozytenkonzentrate
D) Additivmaßnahmen=therap. Maßnahmen bei Nachblutung
Thrombozytenaggregationshemmer
Strahlentherapie
oralchirurgisches Management
Eine Radiatio im Kopf-Halsbereich hat eine vielfältige Auswirkung in der Mundhöhle.
In den ersten 6 Monaten nach der Strahlentherapie sollte auf keinen Fall Eingriffe vorgenommen werden!!
Diese Patienten sind lebenslange Risikopatienten und dh AB abzuschirmen.
Effekte der Radiotherapie
BestrahlungàHyperämie (SH Rötung)àEntzündungàVernarbung der feinsten Blutgefäßeà verringerte Durchblutungàveränderung der KnochenstrukturàSchädigung der Speicheldrüsen (verringerter Speichelfluss, zähflüssiger Speichel)
Wie kommts zur schlechten Durchblutung?
Endothelproliferation → Enthodeldegeneration → Endothelnekrose + nekrotisierende Vaskulitis der Arteriolen und Kapillaren (so kommt es zur Hyperämie => Entzündungsreaktion)→ verminderte Mikrozirkulation mit Hypoperfusion (durch die Vernarbung der kleinsten Gefäße aufgrund der Vaskulitis)
Was passiert sonst noch?
Verlust der Vitalität der Osteozyten → Änderungen im lamellären Knochenaufbau
Verminderte Infektionsabwehr
Schädigung des Speicheldrüsengewebes→ Mundtrockenheit
Ursache für Mundtrockenheit
Radioxerostomie:
Es können alle Speicheldrüsen betroffen sein; Patient leidet unter Schluckbeschwerden
Therapie:àSpeichelproduktions-stimulation(saure Zuckerl)
àausreichend Flüssigkeit
àkünstlicher Speichelersatz (Artisial®, Oralube® oder Siccasan®)
Trismus
Mukositis/Parodontitis
Strahlenkaries
Kariesanfälligkeit steigt für die Dauer der Radiatio um das Doppelte, das Risiko für Zahnhalskaries um den Faktor 10.
Wg. des verringerten Speichelflusses und der erhöhten Schmerzen beim putzen kommt es sekundär zu „Strahlenkaries“
Therapie àPZR zur Vorsorge
àFluoridieren
àmöglichst metallfreie Restaurationen (z.B. keine großen Amalgamfüllungen),
weil diese bei der Bestrahlung die Strahlen streuen würden. Osteoradionekrose
Lokaler nicht entzündlicher Hartgewebsuntergang
UK häufiger als OK betroffen
Symptome → tretenmeist 5-8 J. nach der Radiotherapie auf.
→ Bei Infektion entsteht eine Osteomyelitis,
→ pathologische Fraktur,
→ Schmerzen Ursachen: Zähne (Herde, Pulpitis…) Implantate, Extraktionen, Prothesendruckstellen
deshalb: Proph. vor EX: AB, PZR, atraumatisches Vorgehen, 1 Monat vor der Radio
Herdsanierung Begünstigende Faktoren:
1.Chirurgische Maßnahmen
2.odontogene Infektionen
3.Prothesendruckstellen (dh vermeiden durch „Prothesenkarrenz“)
VOR Strahlentherapie:
WÄHREND Strahlentherapie:
NACH Strahlentherapie:
Präventivmaßnahmenbei chir. Eingriffen
Forderung
Abschluss der oral-chir. Sanierung mind 10-14 d VOR Radiatio
Kriterien für Extraktion
-Tiefreichende Karies
Aktive apicale Läsionen
-mäßig bis starke PA
-teilret. Zähne
-(insuff. MH)
Therapieschema Herdsanierung
(Therapie siehe Zusatzblatt)
Knochennekrosen und Bisphosphonate
Bisphosphonate (auch Diphosphonate) sind chemische Verbindungen, die über zwei Phosphonat-Gruppen verfügen.
Bisphosphonate werden mit zunehmender Häufigkeit zur Behandlung der Osteoporose verordnet. Darüber hinaus finden sie Anwendung bei Osteolysen infolge von Knochenmetastasen solider Tumoren oder hämatologischer Neoplasien, bei tumorinduzierter Hyperkalzämie und beim M. Paget.
Im Jahr 2003 wurde in einer US-amerikanischen Publikation erstmals der Verdacht auf einen Zusammenhang zwischen der Anwendung von Bisphosphonaten und Osteonekrosen des Kiefers geäußert. . Klinisch bot sich typischerweise das Bild schmerzhafter, nicht heilender Läsionen mit freiliegendem Unter- oder seltener Oberkieferknochen. Konservative oder chirurgische Maßnahmen führten meist nicht zu einer dauerhaften Sanierung oder verschlechterten den Lokalbefund weiter. In einem großen Teil der Fälle ging dem Auftreten
der Knochennekrose ein zahnmedizinischer Eingriff, wie zum Beispiel eine Zahnextraktion, voraus.
ORNJ = Osteo Radio Nekrosis of the Jaw
BP ass.ONJ = Bisphosphonat assoziierte Osteradionekrose
Phossy Jaw = Kiefernekrosen durch Phosphordämpfe
Bisphosphonat assoziierte Osteradionekrose
2003 erstmals beschriebene Fallberichte von Kiefernekrosen unter BP – Therapie:
bimssteinartiger, kreidiger, avitaler, dichter Knochen
(im Gegensatz zur Osteoradionekrose: Sequester, Eiterherde, Blutungen…)
Grundlagen:
Es gibt 2 Familien von BP:
Die Serum HWZ beträgt 30-120min, die Knochenverweildauer ~10Jahre!
chemisch ähneln die BP dem Pyrophosphat (=endogener Regulator der Knochenmineralistion)
BP haben eine hohe Affinität zum Hydroxylapatit und gehen mit ihm eine konvalente Bindung ein.
BP-Medikamente (werden iv oder po verabreicht)
Anmerkung: i.v. verabreicht Medikamente führen eher zur Osteonekrose!
Zometa® heute: (Tumorassoziiert) iv verabreichung
Fosamax® (gg. Osteporose) po verabreichung
Actonel - „ -
Areda®(früher)
Wirkungsmechanismus der BP
BP wird im Knochen eingelagert, die Osteoklasten werden gehemmt, der Knochen wird schlechter abbaubar. → Gefäßversorgung nimmt ab → Knochennekrose
Die Knochenkonsistenz ist dichter und weißlicher
Indikation für BP
Ursachen für Knochennekrosen bei BP ass. ONJ
Kofaktoren bei BP ass. ONJ
Lokalisation von BP ass. ONJ
UK > OK
warum? → UK ist sowieso schlechter durchblutet als OK!
Häufigkeit:
Inzidienz zw. 0,83 und 10%
Einflussgrößen:
· Darreichungsform
· Stickstoffhaltig oder nicht
· Kofaktoren
Prävalenz in Abhängigkeit der Grunderkrankung:
· multiples Myelom: 44%
· metastasierendes mammae 32%
· metastasierendes prostatae 5%
· andere Tumore 6%
· Osteoporose 13%
Symptomatik bei BP ass. ONJ
v Dolor post ähnlichen Beschwerden, die erst 6 Wochen nach der Extraktion auftreten!!!
v Schwellung
v Infektionszeichen (Pusentleerung) + oft Beläge /Pilzrasen (darunter liegt der bimssteinartige Knochen frei)
v Freiliegender Knochen (makroskopisch: bimsteinartiger, dichter, weißlicher Knochen)
v Zunächst kleine oberfl Defekteàschreiten weiter in die Tiefeàweiten sich ausà geht hin bis zur Spontanfraktur des UK
v Typisch: Persistenz der Extraktionsalveoleàdh Jahre nach Extr. sieht man immer noch das Alveolarknochenfach.
Typische Stadien:
1. kleine Veränderungen
2. Sequestierungen
3. Spontanfraktur
Diagnose: Radiologie/DVT: Verdichtungsareale erkennbar
Risikodifferenzierung
Betreuungskonzept
1. Prophylaxe vor BP Einleitung
· Sanierung des Patienten
· High-risk-Pat. Radikales Procedere
· Maßnahmen 14 d vor Einleiten der BP abschließen
2. Prävention bzw Früherkennung während/nach BP Therapie
· 3-6 monatige Recalls
· Instruktion und Sensibilisierung
· Eher konservatives als operatives Vorgehen
· Falls OP: Absetzen der BP (nicht) indiziert → erst nach Jahren messbar!
o Atraumatische OP, primär plast. Wundverschluss
o AB-Prohylaxe mind. Bis zum Abschluss der prim. Wundheilung
mindestens 24h vor OP, damit der Knochen durch sättigt wird! 3. Behandlung einer manifesten BP ass. ONJ
a) kons.: -AB Abschirmung (mind 10-14 d nach OP)
Amoxicillin + Clavulansäure, Clindamycin -Abstrich
-Antimikrobielle Lokalbehandlung
-Analgesie (schwierig!)
-Zurückhaltende lok. Revision und/oder offene Nachbehandlung
b)operativ: -iv AB
-vollständige Nekrektomie, Sequesterektomie, Dekortikation (Histo!!!)
-sichere plastische Lappendeckung
-mechan. Schonung des OP Gebietes
- Hyperbare O2 Therapie (Sehr fragliche Wirkung!)
4. Implantatversorgung
· Implantate als Stütze für Totalprothese: dann druckstellen sind ein Risiko für Osteonekrose! Am Implantatsteg kann die Prothese gut abgestützt werden.
· Es werden prinzipiell 4 Implantate gesetzt und diese müssen geschlossen einheilen
· Intensive Nachsorge bei bereits inserierten Implantaten
· Implantation unter BP – Therapie ist individuell abzuwägen
· bei High – Risk – Patienten sollte auf Implantate verzichtet werden
· bei BP – ONJ grundsätzlich keine elektive Operation
Gradeinteilung der BP ass. ONJ
Stadium 1 à nekrot. Freiliegender Knochen, keine Schmerzen Th: CHX
Stadium 2 à nekrot. Freiliegender Knochen, mit Schmerzen Th: AB + CHX
Stadium 3 à tiefreichende Nekrosen, mit Schmerzen Th: AB + Chir.
Lokale Risikosituation: Staging:
Behandlungsstrategien: abhängig vom Staging:
1. Risikopatienten: Risikoaufklärung und AB – Prophylaxe vor oralchirurgischen
Eingriffen 2. Patienten mit BRONJ:
a. Stadium 1: CHX 12%, keine oralchirurg. Eingriffe
b. Stadium 2: CHX + AB, Mikrobiogramm (actinomyceten?)
c. Stadium 3: Resektion, Sequesterentfernung, AB
Die zahnärztliche Behandlung in der Schwangerschaft
Physiologische Veränderungen in der SS
Folgen für die orale Medizin…
…entzündliche Erkrankungen des Zahnhalteapparates (SS wirkt sich begünstigend aus!
Es gibt keine Gingivitis ohne Bakterien!) …SS-Epulitiden : Gewebewucherungen des Zahnfleisches "ohne Zahn keine Epulis"
Die als Epulis bezeichneten geschwulstartigen Befunde sind am ehesten:
· irritativer, entzündlicher Natur
· meist bindegewebiger, nur selten epithelialer Herkunft
· keine Neoplasien
…Demineralisationserscheinungen: durch SS – induzierte Emesis (=Erbrechen)
kann zu erhöhtem Kariesrisiko führen Ärztliche Belange
Behandlungstermin
Patientenlagerung:
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